ایلنا گزارش می‌دهد؛
بایدهای قراردادِ بیمه تکمیلی بازنشستگان/ چرا هزینه‌های درمان افزایش یافته است؟۹-آبان-۱۴۰۰
بازنشستگان مجبورند برای عضویت در بیمه تکمیلی ثبت نام کنند؛ شرایط اینگونه اقتضا می‌کند و در ضمن هیچ گزینه‌ای جز همان قراردادی که کانون عالی منعقد می‌کند، روی میز ندارند؛ در این انتخابِ از سرِ ناچاری، کانون عالی می‌تواند با چانه‌زنی قدرتمند، تعهدات بیمه‌گذار را افزایش دهد و سازمان تامین اجتماعی نیز می‌تواند با پرداخت بیشتر، کمک حال بازنشستگان و خانواده‌هایشان باشد.
به گزارش خبرنگار ایلنا، «درمان» همیشه یکی از دغدغه‌های اصلی بازنشستگان بوده است؛ هرچه فشار اجرای سیاست‌های تعدیلی بیشتر شده، هزینه‌های دارو و درمان خانواده‌های بازنشسته نیز افزایش یافته است به گونه‌ای که به گفته‌ی یک بازنشسته‌ی حداقل‌بگیر در استان کردستان، در سه سال اخیر، هزینه‌‌ی داروها به بیش از سه برابر رسیده است.
محمدعلی براتی که ماهانه داروهایی را برای بیماری‌های مختلف مصرف می‌کند، می‌گوید: از مستمری ۴ میلیون و ۲۰۰ هزار تومانی، بیش از یک میلیون تومان خرج دوا و درمان می‌دهم؛ سوال من این است چرا سی سال حق بیمه پرداختیم؛ هنوز باید هزینه‌های میلیونی بدهیم تا زنده بمانیم!
قانون الزام چه می‌گوید؟
بازنشستگان در سال‌های اخیر بارها شعارِ «نه به بیمه‌های تکمیلی» را در تجمعات و اعتراضات صنفی خود تکرار کرده‌اند؛ مبنای این مطالبه‌ی کلیدی و محوری، اجرای قانون است، قانون الزام که تاکید دارد صفر تا صد خدمات درمانی ارائه شده به بیمه‌شدگان کارگری (چه شاغل و چه بازنشسته) باید صد درصد رایگان باشد اما در عمل، بازنشستگان مبالغ سنگینی بابت بیمه تکمیلی می‌پردازند.
در سال ۱۴۰۰، در مقابل سهم ۲۱ هزار تومانی تامین اجتماعی، بازنشسته ۴۴ هزار تومان بابت هر ماه هزینه‌های بیمه تکمیلی خود می‌پردازد و در قالب ماده ۸۹ نیز ۲ درصد از مستمری بازنشستگان که مبلغ آن بسته به میزان مستمری (پایین‌تر از حداقل، حداقل، میانه و سقف) متفاوت است، کسر و به صندوق درمان تامین اجتماعی واریز می‌شود. این در حالی است که بازنشستگان در زمان بیمه‌پردازی ۹ درصد از حق بیمه خود را بابت درمان در صندوق درمان تامین اجتماعی پس‌انداز می‌کردند؛ ۹ درصدی که براساس قانون الزام باید برای تامین تمام هزینه‌های درمانی کارگران در زمان اشتغال و بازنشستگان در ایام بازنشستگی کفایت کند.
کافیست به قانون الزام و الزامات آن نگاهی بیندازیم تا دریابیم تا چه میزان تخلف از قانون صورت گرفته است: قانون الزام تامین اجتماعی در آبان ماه ۶۸ براساس اجرای بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تامین اجتماعی در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسیده است. این قانون یک ماده واحده دارد که می‌گوید: « از تاریخ تصویب این قانون انجام تعهدات بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تأمین اجتماعی مصوب تیر ماه ۱۳۵۴ به عهده سازمان تأمین‌اجتماعی خواهد بود. سازمان مذکور موظف است کلیه تعهدات درمانی مزبور را از بخش‌های دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی تأمین نماید.»
براین اساس، یک بیمه شده، هنگام دریافت خدمات درمانی – چه در مراکز ملکی تامین اجتماعی و چه در بخش‌های دولتی یا خصوصی- نباید ریالی از جیب بپردازد؛ بند د تبصره یک این قانون در ارتباط با مراکز دولتی می‌گوید: «کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه شده تأمین اجتماعی اقدام و هزینه‌های انجام شده را بر اساس تعرفه‌های مصوب از سازمان تأمین اجتماعی دریافت دارند.»
و بند (ه) به مراکز بخش خصوصی اختصاص دارد: « سازمان تأمین اجتماعی می‌تواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی‌استفاده نموده و هزینه‌های مربوطه را طبق تعرفه‌های مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی راساً از محل سهم درمان پرداخت نماید.»
بنابراین حتی هزینه‌های درمان در بخش خصوصی باید توسط سازمان تامین اجتماعی و از محلِ «سهم درمان بیمه شده» یعنی همان ۹ درصد پرداخت شود. اما در عمل بیمه شدگان، هزینه‌های هنگفتی بابت درمان می‌پردازند؛ نه تنها بابت هزینه‌های کلینیکی، پاراکلینیکی و بستری در بخش دولتی و خصوصی، بلکه بابت داروهایی که نسخه‌های خارجی آن‌ها در بسیاری از موارد از شمول بیمه خارج هستند؛ این در حالیست که کارگران شاغل و بازنشسته نباید هیچ هزینه‌ای برای تامین داروهای مورد نیاز از جیب پرداخت کنند.
افزایش هزینه‌ها/ حذف فرانشیز برای بالای ۶۵ ساله‌ها
در بیش از دو سال گذشته که بحران کرونا شدت گرفته، هزینه‌های درمان و دارویی بازنشستگان بیشتر هم شده است و تنها لطفی که سازمان تامین اجتماعی به بیش از ۳.۵ میلیون مستمری بگیرِ عموماً کم درآمد خود کرده، حذف فرانشیز برای بالای ۶۵ ساله‌ها در شهرهایی است که تامین اجتماعی مراکز ملکی ندارد.
در اردیبهشت ماه سال جاری، شهرام غفاری، مدیرکل وقتِ درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در خصوص فرانشیز بستری رایگان برای بیماران بالای ۶۵ سال گفت: درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان رایگان است، اما این مراجعه در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی با دریافت مبلغی تحت عنوان فرانشیز همراه است. هزینه بیمه‌شدگان در مراکز درمانی طرف قرارداد، در بخش بستری ۱۰ درصد و در بخش سرپایی برابر با ۳۰ درصد است. براساس تصمیمات اتخاذ شده سازمان اما این هزینه (فرانشیز بستری) برای بیمه‌شدگان بالای ۶۵ سال در شهرهای بدون بیمارستان‌های ملکی هم رایگان شده است.
اما این اصلاح کوچک، نتوانسته در عمل یک گام موثر باشد؛ هزینه‌های درمان به شدت بالاست و بازنشستگان باید حتماً برای بیمه تکمیلی ثبت نام کنند؛ یعنی در عمل، برای یک نفر ۴۴ هزار تومان و برای باقی اعضای خانواده مبالغ بیشتری به بیمه‌گذار تکمیلی بدهند تا بتوانند از پس هزینه‌های درمان بربیایند؛ این در حالیست که مجلس اصرار دارد از سال ۱۴۰۱ ارز ترجیحی دارو را حذف کند و چه بسا همین مساله موجب افزایش بیشتر هزینه‌های درمان بازنشستگان شود.
حذف ارز ترجیحیِ دارو بازهم هزینه‌ها را افزایش می‌دهد
در مهرماه سال جاری، سید محمد پاک مهر عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، گفت: اگر تصمیم بر این می‌شد که دارو و مواد اولیه آن با ارز نیمایی یا آزاد وارد شود به یکباره با افزایش نرخ دارو در سطح جامعه روبرو می‌شدیم و مردم به ویژه قشر ضعیف جامعه تحت فشار قرار می‌گرفتند، بنابراین باید راهکاری برای این موضوع در نظر می‌گرفتیم و کمیسیون تلفیق به این دلیل برای اینکه ما به التفاوت نرخ ارز ترجیحی با نرخ نیمایی به دست افراد جامعه برسد موافقت کرد که در سال ۱۴۰۰ هم به دارو ارز ترجیحی تعلق بگیرد چون هنوز ساز و کارها برای اینکه ارز ترجیحی به سازمان‌های بیمه گر اختصاص پیدا کند فراهم نشده است.
وی افزود: باید دید کمیسیون تلفیق ۱۴۰۱ چه تصمیمی درباره اختصاص ارز ترجیحی به دارو می‌گیرد، حتماً برای اینکه به مردم فشار نیاید و بحث درمان تحت تأثیر قرار نگیرد یا باید یارانه دارو به شرکت‌های تأمین دارو پرداخت شود و یا به سازمان‌های بیمه گر.
با این حساب، اراده برای حذف ارز ترجیحی دارو در کار است و مسلماً نرخ داروها باز هم بالاتر می‌رود اما حتی پرداخت مابه‌التفاوت آن به بیمه‌گرها از جمله تامین اجتماعی در عمل نمی‌تواند توانست کمک حال بازنشسته‌ای باشد که ماهی چند میلیون تومان باید برای داروهای بیماری‌های خاص یا شیمی‌درمانی و سرطان هزینه کند؛ چراکه سازمان تامین اجتماعی که این روزها درگیر یک بحران جدی است، این پول را اگر هم دریافت کند، خرج هزینه‌های یومیه و تعهدات جاری خود خواهد کرد و چه بسا در عمل چیزی نصیب بازنشستگان کارگری که عموماً با بیماری‌های ناشی از کار در دوران کهولت دست و پنجه نرم می‌کنند، نشود.
در همین حیص و بیص، قرارداد بیمه تکمیلی کانون عالی بازنشستگان کارگری با بیمه‌گذار در پایان آبان ماه به پایان می‌رسد و کانون عالی به نمایندگی از جانب چند میلیون بازنشسته باید قرارداد جدیدی با بیمه‌گذار فعلی (شرکت آتیه ساز حافظ) یا هر شرکت احتمالی دیگر منعقد کند؛ در شرایطی که بیمه تکمیلی برخلاف نص صریح قانون، یک اجبار ناگزیر است، بازنشستگان خواستار انعقاد بهترین قرارداد ممکن هستند تا لااقل سهم پرداخت بیمه افزایش یابد.
بایدهای قرارداد جدید بیمه تکمیلی
علی اکبر عیوضی (عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان کارگری تهران) در این رابطه به ایلنا می‌گوید: از اول آذر باید قرارداد جدید بیمه تکمیلی منعقد شود. امیدواریم قرارداد جدید نقاط ضعف قرارداد فعلی را نداشته باشد و رضایتمندی بیمه شدگان افزایش یابد. امروز با توجه به مشکلات اقتصادی و گرانی درمان، تعهدات قرارداد فعلی، پاسخگوی نیازهای درمانی بازنشستگان نیست؛ سقف تعهدات بسیار پایین است و بازنشستگان نمی‌توانند همه خدمات درمانی و دارویی مورد نیاز را با این قرارداد دریافت کنند. الان یک عمل جراحی ساده، چندین میلیون تومان هزینه دارد. در مورد کرونا نیز فقط بخشی از هزینه‌ها توسط این قرارداد پرداخت می‌شود.
به گفته وی، کانون‌های شهرستانی به کانون عالی پیشنهاد داده‌اند که در قرارداد بعدی، سقف تعهدات بیمه تکمیلی افزایش یابد؛ سقف تعهدات باید چند برابر شود.
عیوضی با تاکید بر اینکه ارائه درمان رایگان وظیفه سازمان تامین اجتماعی است و اگر به سراغ بیمه تکمیلی رفته‌ایم فقط از سر اجبار است چون سازمان عملاً نمی‌تواند خدمات درمانی رایگان ارائه دهد؛ اضافه می‌کند: مراکز درمانی ملکی کافی نیست و حذف فرانشیز هم عملی نشده است؛ بنابراین به اجبار سراغ بیمه تکمیلی رفته‌ایم؛ در واقع با عضویت در بیمه تکمیلی، ما بازنشستگان عملاً به سازمان تامین اجتماعی کمک می‌کنیم چون بخشی از وظایف آن را خودمان برعهده می‌گیریم؛ به همین دلیل انتظار داریم سازمان کمک بیشتری بکند؛ در قرارداد قبلی مساعده سازمان ۲۱ هزار تومان برای هر نفر بود؛ امیدواریم در قرارداد جدید، سهم مساعده‌ی سازمان افزایش یابد و لااقل دو یا سه برابر شود؛ حالا که سازمان نمی‌تواند درمان رایگان به بازنشستگان بدهد حداقل اینگونه کمک کند تا رضایتمندی بازنشستگان بیشتر شود.
به اعتقاد عیوضی، برای قرارداد جدید بایستی سهم بیمه شده کمی از ۴۴ هزار تومان افزایش یابد اما سهم سازمان بیش از ۴۰ یا ۵۰ هزار تومان شود و همچنین سقف تعهدات بیمه تکمیلی حداقل دوبرابر شود؛ تنها در این صورت است که می‌توان گفت یک قرارداد رضایتبخش به امضا رسیده است.
این نماینده بازنشستگان ادامه می‌دهد: بیماری‌های بازنشستگان متعدد و بسیار است و با حذف ارز دولتی، هزینه‌های درمان افزایش خواهد یافت؛ ما پیش‌بینی می‌کنیم در آینده هزینه‌های درمان دو یا چند برابر شود و به همین خاطر برای رسیدن به یک «رضایتمندی نسبی»، هم سهم پرداخت سازمان و هم سقف تعهدات بیمه تکمیلی باید حداقل دوبرابر شود؛ البته رضایتمندی کامل با وجود بیمه تکمیلی هرگز محقق نمی‌شود.
بازنشستگان مجبورند برای عضویت در بیمه تکمیلی ثبت نام کنند؛ شرایط اینگونه اقتضا می‌کند و در ضمن هیچ گزینه‌ای جز همان قراردادی که کانون عالی منعقد می‌کند، روی میز ندارند؛ در این انتخابِ از سرِ ناچاری، کانون عالی می‌تواند با چانه‌زنی قدرتمند، تعهدات بیمه‌گذار را افزایش دهد و سازمان تامین اجتماعی نیز می‌تواند با پرداخت بیشتر، کمک حال بازنشستگان و خانواده‌هایشان باشد؛ بیش از ۳۰ سال از تصویب قانون الزام می‌گذرد و سال به سال از اجرایی شدن آن بیشتر فاصله گرفته‌ایم؛ اکنون در وضعیتی هستیم که یک بازنشسته با ۴ میلیون تومان درآمد ماهانه بخشی از درآمدش را برای دارو و درمان می‌پردازد؛ لااقل قراردادی ببندند که اوضاع از این بدتر نشود.
گزارش: نسرین هزاره مقدم
